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 お 客 様 氏 名
 
 氏 名 (フリガナ)
 
 年 齢
 
 参 加 予 定 人 数
 
 住 所 (全角)
   
 
   
 
   
 携帯TEL (半角)
 
 メールアドレス (半角)
 
 メールアドレス (半角)  念の為もう一度入力お願いします。
 
 ダイビング希望日(半角) ※ダイビング終了後、12〜18時間は飛行機に
  ご搭乗出来ませんのでご注意下さい。
 月 月 日迄
 コースを選んで下さい。
 
 レ ン タ ル 器 材  レンタルが必要な器材にチェックを入れて下さい。
   フルレンタル(※除く) スノーケル    水中ライト
   B.C.D フィン    フードベスト
   レギュレーター ブーツ    ボートコート
   ウエットスーツ 水中用デジカメ(CD-R付)  
   マスク 外部ストロボ(電池付)  
 レンタル器材が必要な方  身長・体重・視力(メガネ・コンタクト有・無)・足のサイズをご記入下さい。
 *複数の場合は、参加される方全員のお名前(フルネーム)・ご年齢をご記入ください。
 ダイブ本数
  
 最終潜水日
    
 カードランク
 団体  ランク
 宿泊予定ホテル
 
 そ の 他 質 問  ご意見・質問何なりとご記入下さい。
 

キャンセル日 キャンセル料
前 日  50%
当 日 100%
ご予約をキャンセルされる場合は、キャンセル料がかかりますのでご注意下さい。